＜目次＞
高齢者の薬物治療の問題点
１９８９年９月１日号 No.50
加齢による生体内変化は、そこに発症する多くの病態が若壮年者のそれに比べて定型的臨床症状を呈しないことがまず第一の問題点として挙げられます。この事は診断治療を遅らせる事となり、無意味な薬物療法が行われる可能性が有るとされています。
チアジド系降圧利尿剤を年余にわたって服用しているしている場合、腎、肝、血液障害、低カリウム血症に加えて、血糖値尿酸値、血清脂質、さらに血清アミラーゼ値の上昇が徐々に進行しやすい事から、糖尿病、通風、高コレステロール血症、慢性膵炎、そして高血糖からの易感染病態にもつながり、老化の病態をさらに広く助長することが指摘されています。
副作用調査委員会の報告によると、老人性疾患からの持続性感染症に対しての種々の抗生物質の使用による死亡例の多い事が、注目されています。その死因は、腎障害、肝障害、血球減少などによるものです。アミノ糖系抗生物質は腎臓の尿細管障害と共に腎間質障害をも起こし得ることも警告されています。
その他、老人の悪性腫瘍治療に際しては、腫瘍そのものによる死亡は決して多くない半面、経過中の併発感染症に対しての抗生物質使用によって引き起こされた腎障害その他によって死亡の多いこと、また、ＮＳＡＩＤsは老人の要痛、背痛などに広く用いられていますが、これは単なる対症療法で、長期に使用した場合、消化管、腎、血液その他に多彩な障害を来たし、さらに潜在性感染を増悪させ、多くの老人病を助長されることに注意すべきです。
＜加齢による病態の特異性として考慮すべき点＞
１．
生体内薬物動態の違い。
２． レセプター密度と感度の違い。
３． ホメオスタシス機構の欠陥。
吸収障害〜胃液酸度の低下、消化管運動と粘膜血流の低下、吸収粘膜域の偏狭
体内分布〜体重の減少、脂肪の増加、血漿アルブミンの減少
代謝〜肝の重量減少、肝血流量の低下、肝細胞そのものの減少、肝細胞ミクロゾームの活性低下
排泄〜腎血流量の減少、糸球体ろ過率の低下、尿細管よりの排泄低下
加齢に伴う疾患の特徴
出典：日本薬剤師会雑誌 2002.10
１）既往歴、原病歴がとりにくい。
視力障害や聴力障害などの合併症のため、質問内容が理解されにくいことに加え、加齢とともに進行する記憶力の低下は、過去の出来事を思い出すのを一層困難になります。家族や付添などの話も参考にし、幅広く可能性のある疾患を想定しながら病歴をとる必要があります。
２）検査が行いにくい。
虚血性心疾患の検査として運動負荷心電図が広く用いられますが、高齢者では下肢の痛みや運動制限により行えない場合もあります
３）一人で多くの疾患を持っている。（polypathy）
多病性（multiple pathology)とも表現されます。高齢者ほど一人で有する疾患の数が多くなる傾向があります。
それぞれの病態や疾患は、全く無関係のこともありますが、一見偶然の合併のように見えながら実は共通の原因があり、その原因に気づかないこともあります。若年者に比べて何が起こるか予想も付かないことがあり、注意深い診察により対応するべきです。
４）個人差が大きい。
加齢に伴って個人差が大きくなります。生理的機能が老年でも成人とほとんど変わらない人もあり、疾患の現れ方も個人差があります。各種検査成績や薬剤の効果も同様です、したがって高齢者の患者に対しては、特にきめの細かい配慮が必要となります。
５）症候が非定型的
高齢者では同じ疾患にかかっても、若年成人と異なった症状を示したり、定型的症状が認められない場合があります。
例えば、心筋梗塞で高齢者は胸痛を訴えなかったり、甲状腺機能亢進症でも心房細動・心不全のみを呈する症例や、肺炎などの重篤な感染症でも発熱・咳・痰がなく、食欲不振、または意識障害のみを呈する例や、虫垂炎でも無痛で穿孔して腹膜炎を併発し、はじめて診断されることがあります。さらに血糖値低下時の低血糖症状や血清カリウム低下時の脱力発作が現れにくいなど、成人とは異なった症候が認められることも多く見られます。
６）薬剤に対する反応が成人と異なる
高齢者では腎機能、喚起が低下している人が多く、薬物の吸収、代謝、解毒、排泄が若い人と異なっている。薬用量についても問題があり、同じ体重でも不活性の脂肪組織が多いために若い人と同じ量を用いると過剰になる危険があります。
また、腎（尿）からの排泄が悪いため蓄積しやすく、意外な副作用が発現します。薬による副作用は高齢者では効率に発現しますが、それが本来の疾患による症候なのか、偶然の合併症か、薬の副作用なのかの判定が困難なことがあります。
７）水・電解質代謝異常を起こしやすい。
高齢者では、細胞内水分が減少していることに加えて水分が欠乏しても渇きを訴えることが少ないので脱水を起こしやすい。
脱水は循環血液量の減少、ヘマトクリット値の増加を来たし、脳循環障害による意識障害や非ケトン性高浸透圧性糖尿病昏睡を招きます。また胃循環障害によるＢＵＮ、クレアチニンの増加をきたします。
高齢者では、体内総カリウム値が減少しており、嘔吐、下痢、利尿剤、ステロイドなどにより、低Ｋ血症を起こしやすい。
８）生体防御力が低下しており、疾患が治りにくい。
ホメオスタシスと免疫能の低下により、急性疾患の回復に時間を要します。
９）患者の予後が社会的・家庭的環境に大きく影響される。
高齢者での副作用(薬物有害反応)
１９８９年３月１５日号 No.39
高齢者人口が増加しつつあり、それに伴って高齢者に対する合理的な薬物療法に関心が持たれています。
高齢者の薬物有害反応の発生率が若年者より高いのは、加齢による薬物動態の変化、薬物感受性によるものだけでなく、高齢になるほど合併疾患が複数となりやすく、薬物の種類の増加に伴った多剤併用(薬物相互作用)の機会が増加することも一因となっていいます。
＜高齢者の特殊性＞
＊
加齢によるもの〜低アルブミン血症、肝機能低下、腎機能低下
＊ 慢性疾患が多い〜長期服用となる。(有害作用の発生頻度増加)
＊
記憶力、知能の低下〜薬を飲んだか飲まなかったかが、分からなくなる。(コンプライアンスの低下)
＜加齢による薬物動態の変化＞
・吸収：胃酸分泌機能低下、消化管の運動性低下、腸管内表面積減少
・蛋白結合：血中アルブミン濃度低下により薬物相互反応が増加
フェニトイン、ワーファリン、鎮痛・消炎剤(ＮＳＡＩＤs)等では特に相互作用による有害反応が出現しやすくなる。
・代謝：テオフィリン、インデラル、アミノピリン等は高齢者では代謝速度が遅く、薬物相互作用が増加すると考えられている。
・排泄：腎機能が低下し、薬物血中濃度が増加し、有害反応が出現しやすくなる。
＜高齢者に使用頻度の高い薬物の有害反応＞
１．抗不安剤（ベンゾジアゼピン系）
ジアゼパム、ハルシオン〜過度の鎮静、眠気、運動失調、呼吸抑制
２．抗痙攣剤：フェニトイン
運動失調、嗜眠傾向
３．ジギタリス〜中毒症状
４．降圧剤
服用後に急激な血圧降下、意識障害、起立性低血圧
５．利尿剤
意識障害、血栓形成、電解質バランス異常、痛風発作誘発、糖尿病の悪化
６．抗生物質
アミノ配糖体〜聴神経障害、腎障害
７．その他の注意すべき薬剤
クロルプロマジン、ＮＳＡＩＤs等
｛参考文献｝ クリニカルファーマシー １９８８ No.16
高齢者へのＮＳＡＩＤsの使い方
１９９０年８月１５日号 No.70
非ステロイド性抗炎症剤(以下ＮＳＡＩＤs)は、比較的頻繁に使用されていますが、重篤な副作用を起こす場合もあり、その使用に際しては十分その薬剤の特徴をつかんでおくことが必要です。
特に高齢者では一般にその罹患の病態が複雑であり、かつ合併症の併発頻度が高く他剤との併用も多くなっています。さらに若年相に比べ薬物に対する感受性なども異なっているため、副作用が発現しやすくなっています。
ＮＳＡＩＤsの中でもプロピオン酸系のものは一般に鎮痛・解熱・消炎の薬理作用を平均して持ち、かつ胃腸障害に対する副作用が少ないという特徴があります。また、高齢者では肝代謝機能、特に酸化機能が低下しているため、極力半減期の短いもの、代謝される際に酸化反応を受けない謂わば高齢者の適した代謝形態を有するものが望ましいとされています。
＊極力副作用を避けるためには、経口剤とDDS製剤は同系のものを使用することが望まれます。
一つの群のものを使用して副作用が出現した場合は、同じ群のものは構造が類似しているため、副作用が再び出現する可能性が高いので、異なる群のものを使用することが望ましいとされています。
＜ＮＳＡＩＤs一覧(１９９０年のものです！)＞
・サリチル酸系〜抗血小板作用あり：アスピリン、小児用バッファリン
・アリール酸系〜効果強い：ボルタレン、インダシン、ランツジール
・プロピオン酸系〜平均的作用：ロキソニン、ミナルフェン、アルボ、スルガム、メナミン、ニフラン
・フェナム酸系〜鎮痛効果比較的強い：ポンタール
・非酸性〜抗リウマチ作用無し：イソキサール、ソランタール
[参考文献] 医薬ジャーナル 1990.7
高齢者医療における総合的機能評価
ＣＧＡ：comprehensive geriatric assessment
高齢者総合機能評価
２００５年１０月１５日号 No.416
高齢者については、医学的問題だけでなく、生活機能障害や社会経済的問題などを医学的問題にと同等に考えて対処する必要があります。
ＣＧＡを用いた医療とは、医学的問題点のみならず、生活機能の問題点を同じレベルで取り上げてチーム医療を行う高齢者医療の新しい手法です。
ＣＧＡスコアは患者の指導の目安となったり、退院に向けての方向性の早期決定を可能にするだけでなく、統計的に患者の動態を把握することで研究にも用いることができます。
ＣＧＡを用いた医療は、患者のＱＯＬやＡＤＬの改善に役立つだけでなく、医療コストの低減にも有用です。
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高齢期には多くの疾病と老化による機能障害の複合により、生活機能が徐々に低下し、家庭や社会で生活範囲が狭くなったり、介護が必要になることがあります。
高齢者の総合的機能評価（ＣＧＡ）はそのような状態に対して多角的に評価を行い、医師、看護師、薬剤師、リハビリスタッフなどの多職種が専門性を生かして有効な援助法を提案し実施していく考え方です。
ＣＧＡを有効に生かすためには、評価から出てくる個々の病態への理解と対応についての熟練が必要です。
認知症、筋力低下・転倒、誤嚥、低栄養、失禁などが重要ですが、認知症についての知識と対応は特に重要です。
認知症の場合、本人の状態や家族の状況などの個別性に左右される要素が大きいので、十分な対応を行っていくにはそれぞれの職種がさらに深い評価と対応の技術を持つ必要があります。
ＣＧＡを行うためには、常にそれぞれの専門職がいる必要はありませんし、３０分〜１時間程度のアセスメントをすべて行う必要もありません。しかし、それに関わるスタッフはある期間、それぞれの専門職と共同作業を行って、お互いの専門性と果たす役割を知り、それぞれの評価項目の持つ意味を十分知ることが必要です。
これらの実施が、高齢者やその家族の望みやその人が本来持つ力を生かす形で行われるにはソーシャルワーク的視点が欠かせません。
ＣＧＡはその名前（assessment）の通り評価が重要ですが、評価の結果を確実に生かせる形での実施が、ＣＧＡを意義あるものとするといっても過言ではありません。
※ ＣＧＡ実施のポイント
・高齢者の自立を阻害する因子の整理と発見
・介護保険の事前審査はまさにＣＧＡ
・本人の生き甲斐・自負に視点を合わせることにより本人の病気に取り組む前向きな姿勢を引き出す。
＜ＣＧＡで評価する項目＞
身体的側面
ＡＤＬ：食事、入浴、トイレ、歩行、階段
ＩＡＤＬ：買い物、調理、洗濯、服薬
：金銭管理、乗り物の利用 など
視聴覚、身体機能に影響を与えやすい合併症
精神・心理的側面
認知機能（記憶、見当識、判断力など）
抑うつ度、意欲、ＱＯＬ
社会的側面 居住形態（同居、独居、配偶者の有無など）、キーパーソン
経済状態、地域社会との交流、
介護保険の利用の有無、介護負担度など
｛参考文献｝ ファルマシア 2005.10 出典：治療 2001.9
2005.10.15 No.416
医薬トピックス（16） NPAS2：食事と体内時計 はこちらです。
老年症候群スパイラル
２００６年１０月１日号 No.438
老年症候群は一つ一つが独立して存在するのではなく、disease to disease
spiralとして互いに関連しあいながら次々と様々な疾患・病態を起こしていきます。しかも、次々と関連して起こった疾患は重責しており、その多くは栄養に関するもの、歩行移動を中心とするＡＤＬ障害、認知機能障害、うつ病など精神神経系心理的問題、種々の感染症に大別されます。その底流には、老化に起因する種々の代謝、内分泌異常、免疫機能の異常などが内在しています。
これら高齢者に起こりやすい一連の流れを持った状態、疾患や病態は老年症候群と呼ばれることもありますが、老年症候群スパイラルとしてとらえることが出来ます。
スパイラル（螺旋）現象の進展に伴って疾患や病態の数は増し、ＡＤＬ、認知機能の程度は低下していくことになります。 疾病→認知機能障害→多剤服用→精神機能障害
↓
コミュニケーション障害→閉じこもり→社会的支援、経済状態
↓
栄養障害→運動機能障害→嚥下障害→廃用症候群→転倒骨折→ＡＤＬ低下→易感染性→免疫能低下→寝たきり
↓
貧血→筋肉量低下→褥瘡→重症感染症→重要臓器障害
→ＰＥＭ（protein-energy malnutition：蛋白エネルギー栄養失調）→疾病（上に戻る）
高齢者は、複数の疾患を持っていることが多く、さらには風邪・発熱などの簡単な疾患や事件でも生体内の恒常性が失われやすくなっています。
臓器の萎縮や機能障害、アルブミン濃度の低下、細胞内水分量の低下などが薬物の代謝に影響を与え、血中濃度の上昇、半減期の延長、これらの結果として薬物血中濃度時間ー曲線下面積（ＡＵＣ）が増加し、薬物の種類によっては成人と同量では副作用や中毒の危険が高くなります。
※ ＳＥＭＩＳ〜高齢者薬物療法の原則
Ｓ：safety and side effects〜薬の安全性と副作用について考える。
Ｅ：efficacy〜効果の程度に関して、異なる種類の薬や薬のクラスを比較検討する。
効果が同様と考えられる場合には最も副作用の少ない薬を選ぶ。（できれば安価で）
Ｍ：metabolism〜患者の肝機能や腎機能を考慮する。
腎機能障害がある場合にはその程度に応じて処方量を調節する。また、薬の吸収能について考慮する。下痢が続いている時には
長時間作用型の薬や徐放剤などは吸収されにくいことを注意する。
Ｉ：interaction〜多剤、サプリメント、食べ物などとの相互作用について考慮する。
Ｓ：start low,go
slow〜有害作用や服薬管理が不可能になるなどの事柄を避けるために、少量から始め、ゆっくりと増量してゆくのが 安全な方法です。特に、高齢者に対して十分な検討のされていない薬剤については通常量の半分〜1/3の量で開始します。
｛参考文献｝薬事 2006.8
＜ＮＳＴ関連用語解説＞ 食コーチングはこちらです。
ビアーズ基準
〜〜高齢者が避けるべき薬剤〜〜
２００８年１２月１５日号 No.489
米国のマイアミ大学医学部のビアーズ教授は、不適切な処方を明確に定義する基準としてビアーズ基準を作成しました。
ビアーズ基準は、デルファイ法とリッカート・スケール法（後述）という方法論を用いて高齢者に向けた薬剤選択基準をまとめたものです。
ビアーズ基準は次の2つの特徴を持っています。
１）潜在的な有害事象を対象としており、実際に起こった有害事象は対象としていない。
２）患者にとって、利益（ベネフィット）となる可能性を下回り、かつ、他に代替のとなる薬剤がある場合は、それを潜在的に不適切な 薬剤とする。
＜ビアーズ基準日本版＞
世界共通の課題として、薬剤の処方に慎重になるべき高齢者に対し、代謝の良い成人と同じ量の薬剤を処方している例が非常に多いという問題があります。すなわち、副作用が出やすい高齢者に処方を避けることが望ましい薬剤があります。
米国の基準をそのまま応用すると環境の違いなどから様々な不都合が生じるため、「日本版ビアーズ基準」は９名からなる専門家委員会によって選定されました。
まず米国版の第３版を検討し、次いで平成３年以降に発表された副作用に関する論文を洗い出して「高齢者への処方は不適切」と思われる薬剤
4,000点ほどをリストアップし、「不適切であることに強く同意＝１点」「同意＝２点」「どちらともいえない＝３点」「同意しない＝４点」「強く異議を唱える＝５点」「意見表明できない＝０点」として無記名投票し、必要に応じて論議のうえ再投票、という方法によって公平に選定されました。（リッカート・スケール法）
＜一般に使用を避けることが望ましい薬剤＞（一部のみ掲載）
・フルラゼパム（当院未採用）・サイレース（院外処方薬）〜高齢者での半減期が極めて長く、長期間にわたり鎮静作用を示すため、転倒・骨折の頻度が高くなる。
・短時間型ベンゾジアゼピン系薬：ソラナックス錠2mg以上、トリアゾラム錠0.25ｍｇ以上、デパス錠3mg以上
〜これらの薬剤は、1日あたり用量が一定量を超えないことが望ましい。
高齢者ではベンゾジアゼピンに対する感受性が高くなっているため、比較的低用量でも有効性が得られ、かつ安全
・長時間作用型ベンゾジアゼピン系、クロルジアゼポキシド、ジアゼパム、ドラール錠
〜高齢者で半減期が長く、長期間にわたり鎮静作用を示すため、転倒・骨折の危険が高まる。
＊ベンゾジアゼピン系が必要とされる場合には、中〜短期作用型が望ましい。
＜高齢者に使用を避けることが望ましい薬剤＞ （一部のみ掲載）
・認知症にベンゾジアゼピン系〜認知機能を低下
・SIADH及び低Ｎａ血症患者にデプロメール錠、ジェイゾロフト錠〜SIADHを引き起こすまたは悪化
・うつ病患者にベンゾジアゼピン系の長期使用、アルドメット錠、レセルピン〜うつ病を悪化
｛参考文献｝ RAD-AR NEWS Series No.84 October.2008
2008.12.15 No.No.489 デルファイ法はこちらです。