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口腔乾燥症とその治療

１９８９年１１月１５日号 No.55　　　関連記事　ドライマウス

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＜治療＞

１)生活指導：現状では確実に唾液分泌を促進させ、なおかつ長期使用可能な薬剤はありません。その上で種々の生活指導が必要となります。

＊歯垢、歯石の除去、虫歯の治療、充填物や不適合義歯、歯の補修など歯科的な養生の重要性を知らせます。

＊重症のシェーングレン症候群では舌下錠が吸収されにくくなるので注意を要します。


２)処方内容の再検討

＊唾液分泌の低下を招くとされる薬剤は多く、また、処方される薬剤の種類が増すほど、口腔乾燥症を訴える比率も増えるとの報告があります。特に老人では症状ごとに通院先を変えることがあるので、服薬内容には十分注意する必要があります。

３)薬剤

＊人工唾液〜サリベート
＊含嗽剤〜アズノール等の非刺激性のもの、マイコスタチン(カンジダ症の場合)
＊その他〜パロチン、セファランチン散、漢方薬等


＜口腔乾燥症を起こす可能性のある薬剤＞


利尿剤：マニトール、フルイトラン、ラシックス等

抗コリン剤(鎮痙剤)：アトロピン、ブスコパン等

制吐剤：塩酸メクリジン、トリエチルペラジン等

抗ヒスタミン剤：ポララミン等

鎮咳去痰剤：塩酸クロルプレナリン等

抗パーキンソン剤：アーテン、アキネトン等

向精神薬：抗うつ剤、MOA阻害剤、トランキライザー各種

筋弛緩剤：塩酸トルペリゾン、クロルメザノン等

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口腔内慢性感染症

２００１年７月１日号 317

　口腔領域の細菌感染症は、慢性経過をとり、自覚症状や疼痛を伴わないものが多く、それらの病巣が、原病巣となり、二次的に以下のような様々な疾患を引き起こします。

　老人性肺炎、関節炎、細菌性心内膜炎、糖尿病、循環障害、肥満、皮膚炎、骨粗鬆症、糸球体腎炎、妊娠トラブル

｛参考文献｝日本薬剤師会雑誌　1999.5

　老人の直接的な死因として一番の多いのは、口腔内に潜んでいる細菌による肺炎です。また、口腔内に住み着いているレンサ球菌が、循環障害や心疾患の引き金になっていることが明らかにされています。

　さらに、歯周病菌といわれる嫌気性のグラム陰性菌群は、内毒素などの病原性因子で全身の健康を蝕んでいることも報告されています。

　歯が有る場合、ヒトの口腔内には３００種類を越える細菌が数千億個も住み着いています。歯の表面に住み着く細菌はデンタルプラークといわれ、歯垢（しこう）と訳されています。その1mg中には億を越える細菌が算定されていて、菌塊となっています。また、唾液中には咽頭や舌背に住み着く細菌が混入していて、１ml中の数は億に達します。

　口腔内慢性感染症を取り除くことによって、全身性の二次疾患の治癒が見られた事実は、その原因が口腔内の原病巣にあったことを裏付けています。虫歯が進行して歯根端部の病変や歯周炎などが病原巣となって、皮膚炎や膿疱症を起こす口腔内慢性感染病巣の細菌の出す毒性成分や抗原が腎糸球体基底膜上に沈着すると、抗原抗体複合物が形成され免疫病理学的反応が活発になり、糸球体腎炎の引き金になります。

　口腔内細菌の抗原が関節腔に沈着すると抗原抗体複合物形成され免疫病理学的反応が形成され、補体が活性化され、炎症性サイトカインが放出されて関節炎を起こします。
歯周病原菌といわれるものは全て、内毒素あるいは内毒素類似のものを産生します。それらは容易に血流中に入り込むことによって発熱作用を発揮するほか、血糖値の上昇などを起こします。事実、歯周病を治療し口腔清掃を徹底すると、原因不明の発熱が見られなくなるという報告もありますし、歯周病を治療したら糖尿病患者の血糖値が下がったという知見もあります。

　現在、我が国では寝たきり老人（ある意味では寝かされきり老人ともいえる場合もあるが）200万人にも達します。その半分が骨粗鬆症です。骨粗鬆症の90％は女性で、閉経後に見られ、ホルモンのアンバランス、ビタミンやCaの不足、さらには運動不足などが主因です。歯周病があり、歯周病原菌の内毒素が入り込めば、骨粗鬆症のの増悪因子となると考えられています。

　妊娠すると、出血し易い妊娠性歯肉炎が見られることが多く、嫌気性菌であるPrevottella intermediaというグラム陰性菌が歯肉溝に激増することが原因です。P.intermediaは、自分の発育に女性ホルモンであるエストラジオール、エストロゲン、プロゲステロンを要求します。

　妊娠し胎盤からこれらのホルモンが血流に入り、歯肉溝液として滲出すると、どんどん増殖を開始します。本菌は、内毒素なども産生して歯肉に炎症を起こし、歯肉からの出血を促します。すると、血液成分を好む他の嫌気性のグラム陰性菌群が増え、それらのグラム陰性菌群は全て内毒素を産生します。この内毒素が歯肉内縁上皮を貫通して血流中に入り込んで早産や未熟児出産などの妊娠トラブルの原因となってしまいます。

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　口腔内洗浄の主体はあくまでもブラッシングと考えるべきで、含嗽・洗口剤は基本的には，ブラッシングによる機械的清掃の補助として用いられます。

　口腔清掃をきちんとすると口腔内の細菌数を減少します。歯磨きなどの物理的口腔清掃が出来ていない場合には、抗菌剤を有効に使うことが必要となります。

　歯周病の化学療法は、外科的歯科処置を確実にするためのものと考えることが出来ます。

　関連記事　ドライマウスもご覧ください。

ヒューマンエラー２　（２００１年７月１日号）

知識ベースレベルでのミス

　　　　　　　　　　　　　　　　　スキルベース→　ルールベース→　知識ベース

　　　　クリック→　ヒューマンエラーの起こる原因（２）

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Ｐｅｒｉｏｄｏｎｔａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ

〜〜歯周病が全身疾患に及ぼす影響〜〜

２００６年１１月１日号 No.440

　歯周病が全身疾患のリスクファクターになる可能性が示唆されています。歯周病と全身疾患の相互関係を構築する研究学問をペリオドンタルメディシンと呼び近年、大きな注目を浴びています。

　歯周病が全身疾患に影響を及ぼすメカニズムとして考えられるのは、歯周組織内へ歯周病関連細菌、細菌が産生する酵素、あるいはサイトカイン、炎症性メディエーターが流入し、血流を介して全身の臓器に運ばれ、様々な悪影響をもたらすことです。

１．歯周病と心臓血管疾患

　歯周病との関係が深いとされる心臓血管疾患には、細菌性心内膜炎や冠状動脈疾患があります。細菌性心内膜炎に対する影響は、歯周病関連細菌が血中に移行し、心内膜や弁膜に付着するというものです。

　冠動脈については血管の内腔の狭窄や血栓を引き起こすアテローム性動脈硬化症背景にあります。アテローム性動脈硬化症は、炎症性疾患とも考えられており、血管の内腔を被覆している血管内皮細胞の障害とそれに続く血管壁の脂肪沈着、線維性結合組織の増生、内膜の肥厚などを来たして血管内腔の狭窄や閉塞をきたします。

　このアテローム性動脈硬化症に関与する感染性病原性微生物には、歯周病関連細菌も含まれています。また、歯周病関連細菌や細菌の内毒素（ＬＰＳ）は、血液を介して動脈硬化部到達し、局所でサイトカインや炎症性メディエーターをさらに産生させ、血管内皮細胞や活性化マクロファージを刺激し、アテローム病変を悪化させます。

　その他の機序として、歯周病局所のサイトカインや炎症性メディエーターが血流を介して肝細胞を刺激し、そこで産生されるＣＲＰ、ＳＡＡ：serum amyloid Aなどによる間接作用が考えられています。炎症局所に移行したＣＲＰにより、補体の活性化、好中球の遊走、貪食細胞の活性化が起こり、二次的損傷を誘導するというものです。

　ＳＡＡは脂質代謝産物との相互作用により、アテロームへの脂質沈着を促進します。

２．歯周病と糖尿病

　歯周病を放置することによって、血糖値やＨｂＡ1ccに悪影響を出ている可能性が報告されています。さらに２型糖尿病患者の歯周炎を治療することで、ＨｂＡ1cが改善するとの報告もあります。

　そのメカニズムとしては、ＴＮＦ−αの関与が考えられており、歯周局所のマクロファージなどにより産生されたＴＮＦαが、血中に移行し、各細胞のＴＮＦ受容体を介して作用する結果、インスリンの取り込みを制御するＧＵＬＴ4の活性化が抑制されます。つまりＴＮＦ−αによりインスリン抵抗性が増大し、細胞が糖を取り込めず、高血糖状態に陥り、糖尿病を悪化させる可能性があります。

３．歯周病と呼吸器感染症

　高齢者では、嚥下反射や舌運動機能、咳反射が低下しており、口腔内の細菌が唾液とともに肺に侵入する機会が多いと考えられます。また、生体防御機能が低下している場合、肺に到達した細菌が容易に増殖し、肺炎の誘引となります。

　誤嚥性の肺炎の原因となる細菌は、口腔常在菌、特に歯周病関連細菌が深く関与していると考えられています。

　また、慢性閉塞性肺炎でも肺の分泌液中に、高い割合で口腔内細菌が検出されています。


　　　｛参考文献｝日本薬剤師会雑誌　2006.10   　　　このページの上のほうにも類似の記事がいくつかあります。（スクロールＵＰしてご覧ください）

＜ＮＳＴ関連用語解説＞    ＰＥＭ：protein energy malnutritionはこちらです。

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オーラル・バイオフィルムと全身疾患

歯周病が全身疾患に及ぼす影響（２）

２００７年８月１５日号 No.458


　歯周病が骨粗鬆症をはじめ、糖尿病とも相互関連を持つ疾患であることは以前から知られていますが（薬剤ニュース２００６年１１月１日号　No.440参照）、それらの疾患にとどまらず、心臓血管疾患など重要な全身疾患とも関連することが分かり、その疾患のメカニズムも解明されてきています。

　歯周病は、細菌の炎症と歯槽骨の吸収を臨床的特徴とする口腔細菌による慢性感染症で、有病者率は35歳以上で80％を超えています。この非常に高い罹患率やその予防・治療の困難さは、起炎細菌がバイオフィルム構造を示すことが大きな要因と考えられます。

　このバイオフィルム感染症である歯周病は心臓血管系疾患、骨粗鬆症、低体重児出産などの全身疾患や全身状態と関連することが明らかにされ始めました。

　バイオフィルムとは、多糖系の混合物グリコカリックスによって自らの身を覆い守ることにより生体内での生存を図っている細菌のコロニーのことです。

　オーラルバイオフィルムは、メタボリック症候群、骨粗鬆症、誤嚥性肺炎、糖尿病、感染性心内膜炎といった全身疾患のリスクファクターとしても注目されています。

　オーラルバイオフィルムの中には500種類の細菌が共生し、拮抗しながら生息しているといわれています。その形成と成長には体細胞間の情報伝達機構が関与していることが分かってきています。

　バイオフィルムが産生するインターロイキン（IL-1,Il-6）ＴＦＮ-α（腫瘍壊死性因子）などの炎症性サイトカインが生体の免疫応答を誘導することで、全身への影響を及ぼすことになります。

＜歯周病と血管病変＞

　血管病変からの嫌気性グラム陰性杆菌など歯周病菌は、バージャー病で80〜90％、大動脈瘤、閉塞性動脈疾患では70〜80％の頻度で検出されています。

　バージャー病は手足の血管が詰まる難病で、口腔内、咽頭の常在菌であるクラミジア肺炎菌や口腔内から侵入するサイトメガロウイルス、それにH・ピロリ菌などが患部から検出されています。

　バージャー病は以前より喫煙との強い因果関係が証明されてきており、また喫煙による歯周病の悪化も指摘されていました。

＜歯周組織破壊による早産＞

　歯周組織破壊が進んでいる妊婦では、切迫早産で6.9倍、早産では3.7倍の危険率（鹿児島大大学院医歯学総合研究所での例）

＜歯周病改善と血糖値＞

　糖尿病患者を歯周病治療と非治療に分けて３ヶ月集中治療を行ったところ、治療群では高感度CRP、HbA1cともに改善（共立女子大家政学科での例）

　HbA1cが8.5以下なら、歯周病治療に効果

　　　｛参考文献｝　医薬ジャーナル　2007.7

関連記事もご覧ください。

２００６年１１月１日号、２００１年７月１日号、バイオフィルム感染症
　

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＜医薬トピックス＞

　　　　ＱＯ：クオラムセンシング　quorum sensing：QS　QSシグナル　はこちらです。

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口腔疾患と全身の関わり

2010年10月15日号 No.531

｛参考文献｝日本薬剤師会雑誌　2010.11

＜＜用語辞典＞＞

炭酸ガスナルコーシス

慢性閉塞性肺疾患患者に見られる症状で、血中に炭酸ガスが増えたために起こる痲酔（されたような状態）

脳内Ｐco2が100mmHg近くから意識障害が起こり、200mmHgを越えると完全な痲酔状態となります。

ＣＯ2と水が反応して発生する水素イオンが脳機能を障害するのがその機序です。

呼吸不全により、動脈血のｐＨの低下と炭酸ガスの蓄積が起こり（呼吸性アシドーシス）、うっ血乳頭、頭痛、意識障害などの精神症状や循環障害を起こすものは炭酸ガス中毒です。さらに高度の呼吸性アシドーシス、意識障害及び自発呼吸の減弱を起こしたものを炭酸ガスナルコーシスといい、動脈血炭酸ガス分圧が正常（40mmHg）の３倍になると昏睡状態になります。

ナルコーシス
narcosis

麻酔薬の作用［影響］、(麻酔薬などによる)昏（こん）睡［知覚麻痺（まひ）,失神,睡眠］状態.

せん妄
（譫妄）

　意識障害の１種で、軽度から中等度の意識混濁と興奮や錯覚、比較的活発な幻覚妄想の出現があり、それによる不安などの情動変化や奇異な言動があり、その期間の記憶はないか不完全


幻覚

　実際にないものが、あるかのように知覚されること。

錯乱

　意識障害に伴って、思考障害があり、特に思考過程の統一および関連が失われること。

　患者は、精神的に統一を欠き、思考がまとまらない。注意集中が困難で見当識（時間、地理的空間、周囲の状況などの把握）が障害され、困惑を示し、話の筋や行動などもまとまらないなどの状態


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副作用としてのせん妄

2010年11月1５日号 No.533

　せん妄は意識障害の一種で、意識の量的変化である意識混濁に加えて、意識の質的変化である意識変容（不安、興奮、錯覚、幻覚など）が出現する状態です。

　急激に発症し（通常、数時間から数日）、症状は１日のうちで変動する傾向があります。せん妄は薬剤の副作用としてだけでなく、中枢神経疾患や代謝性疾患などの身体疾患、アルコールなどによっても引き起こされます。

｛参考文献｝日薬医薬品情報　Vol.13 No.7(2010.7)

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　一般にせん妄自体は可逆的、機能的なもので原因が取り除かれれば後遺症なしに消失しますが、適切な処置が行われない場合は遷延化して非可逆的な経過をとり、認知症に移行したり、全身状態の悪化につながったりすることがあります。

　せん妄の主な症状は、注意集中困難、不穏、記銘力障害、時間や場所の見当識の障害、錯覚、幻視を中心とした幻覚、妄想などで、幻覚や妄想に支配された行動をすることもあります。

　症状は特に夜間や周囲からの刺激や環境の手がかりが欠如した状況下で出現することが数多く見受けられます。せん妄は程度が軽い場合でも、その期間の記憶は無いか不完全なものです。

　せん妄の診断では、特に高齢者で認知症の鑑別が重要です。せん妄はしばしば認知症と重なって起こることもあります。

　また、せん妄は睡眠覚醒周期の障害と関連し日中の眠気または夜間の興奮、入眠困難などが現れることがあるため、このような場合には不眠症との鑑別が必要になります。

　さらにせん妄は、精神運動活動性が増加し興奮や過活動を示す一方、精神運動活動性が低下し不活発で傾眠的な状態を示すこともあり、このような活動性の低い状態は見落とされることがあるため、注意が必要です。

＊　ジェニナック錠（メシル酸ガレノキサシン水和物）によるせん妄

　ジェニナック錠はキノロン系経口抗菌薬で、呼吸器感染症や耳鼻咽喉科領域感染症の治療に広く用いられています。

　キノロン系抗菌薬は頻度や程度に差はあるものの、頭痛、めまい、痙攣、幻覚等の精神症状といった中枢神経系副作用があることが報告されています。

　本剤による幻覚、せん妄等の精神症状の発症機序は不明とされていますが、高齢者が多く、痙攣の発症機序と同様に腎機能の低下や過剰投与などを背景とした血中濃度や中枢内濃度の異常な上昇による急性中毒である可能性が考えられています。

　本剤の使用する際は、年齢、体重、腎機能などに応じて用量を調節する必要があります。

　特に高齢者、精神障害の既往や腎機能障害のある患者などは細心の注意が必要です。

　服用後の観察により、精神症状を見落とさないことが大切です。そのためには発症や経過について患者の家族や介護者からの情報が有用です。

　せん妄の回復は、ゆっくりとしており、服用を中止して数日で回復することもありますが、数週間から数ヶ月かかることもあり、高齢になるほど遅くなる傾向があります。

<せん妄と認知症の主な特徴>

遅発性パラフレニー

　遅発性パラフレニーは妄想を主徴とし、初老期、老年期に見られ、女性単身者に多い。
妄想の中心は被害関係妄想で、妄想対象は家族や近隣住民などに限定され、妄想内容も盗害、侵入、騒音など具体的で世俗的です。
基本的に認知機能障害はなく、人格も保たれています。抗精神病薬による治療が有効です。

     　　　 ｜遅発性パラフレニー　　  | 認知症                                     
発症年齢　　｜60歳以降  　　　　　 　 ｜ 老年期
初発状態　　｜ 妄想                   ｜ 記銘力障害                               
幻覚の内容　｜ 幻聴を伴うことがある   ｜ 幻視が多い                                
妄想の内容　｜ 被害関係妄想が中心     ｜ 物盗られ妄想が中心
　　      　｜ 対象・内容は限定的かつ ｜ 記銘力障害、見当識障害に起因することが多い
　　　  　　｜ 具体的であることが多い ｜                                             
認知機能障害｜ ないかあっても軽度     ｜ あり（進行性）                               
人格水準　　｜ 保たれる               ｜ 低下
治療　　　　｜ 抗精神病薬             ｜ 幻覚、妄想が強固である場合は少量の抗精神病薬、
 　       　｜                        ｜ 副作用が出現しやすい                            

　　　　　　　　　　　　　出典：薬局　2010.12

振戦
tremor

　身体のある部分（手、足、腕、脚、頭など）が、平衡の取れた位置を中心として、不随意、律動的に動揺すること。最も典型定期な例は、パーキンソン症候群でみられる手の振戦で、手は手首で律動的に屈伸します。

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