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１９９６年３月１日号　　194

医薬品の審査減について

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＊審査委員は下記の点をポイントとします。

１）与薬日数は、適正であるか。

［長期不可の薬品］14日以内　

発売後２年未満の薬品
　漢方製剤、抗生物質、抗菌剤、催眠鎮静剤
　ビタミンＢ剤（Ｂ１２を除く）、Ａ剤、Ｃ剤、　Ｅ剤、混合ビタミン剤、カリウム製剤、アンプ　ラーグ、エパデール、ドルナー、プレタール、　オメプラール、タケプロン、キネダック、タチオン、バップフォー、ポラキス
２）１処方につき１０種類以上の内服薬が記載さていないか。（４月からは８種類になります。　２０００年追記：７種類以上はカット）

　　外来処方では、１０種類以上の薬品が記載されている場合は、一律に内服薬の１０％カットする。
３）ビタミン剤（Ｂ群製剤、Ｃ製剤とそれらを含有する配合剤）の内服薬、注射薬が適正に使用されているか。
　　入院・外来患者について、病名からビタミン　剤が必要かつ有効と判断できるか、また、病名からでなく、医師の判断により与薬した趣旨が　適正かどうかによって、審査減の対象となる。

４）薬事法の承認の範囲かどうか
　　用法・用量、効能・効果、使用上の注意の　内容が重視されており、適正使用の観点からも　チェック項目として重要。

[実例]

a, チエナム注〜医師が必要と考え、２ｇを超えて　使用した場合であっても、審査上、２ｇまでし　か認められず、審査減の対象となる。

b,グラン注〜「好中球が、5,000/・３（白血球　　10,000・3）以上に増加した場合は、症状を観察し　ながら減量、あるいは中止する」というように　用法に規制があるので、検査値を確認しながら　使用しないと審査減の対象となる。

c,プロスタンディン注５００〜外科手術時以外の　使用は審査減の対象となる。

d,ボルタレン錠〜「消化性潰瘍のある患者」に　　は、"禁忌"となっているので、レセプトに消　化性潰瘍の病名があったり、ガスター等の消化　性潰瘍の治療薬が併用されている場合は、審査　減の対象となる。

e,フェジン注、ソルダクトン注、モリヘパミン注　それぞれの薬品には"禁忌"となっているので、　劇症肝炎や腎不全などの病名がレセプトに挙が　っている場合は、審査減の対象となる。

[対策]

　病名や医師が与薬を必要とする旨を処方箋や注射箋に記載し、極力審査減を抑える等具体的な事例を医事課と調整を行っておくことが必要です

＊倍量与薬は、絶対に不可！

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平成１９年度共同指導等における主な指摘事項

２００８年６月１日号 No.476


　平成１９年度社会保険指導者研究会で、厚生労働省保険局医療課指導監査室より、最近の指導監査の状況についての報告がありましたので、紹介します。なお、これらの指摘事項は、個々の保険薬局・保険医療機関で個別になされたものであり、それぞれ各都道府県により、状況が異なる場合もあります。

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１．不備な処方せんの例

・用法、用量の記載がないもの
　インスリン、吸入液、デスモプレシンスプレー、アンペック坐薬
・不適切な記載〜×医師の指示通り、×用法口授、×必要時

２．薬事法による承認内容と異なる用法・用量
・漢方エキス製剤の食後（×）→○食前又は食間
・ザンタック錠、アシノン、ガストローム顆粒
　　　　×朝夕食後→朝と眠前　 ・エパデール　×食後→　毎食直後
・アダラートＣＲ錠　×１日２回　→　１回
・レンドルミンＤ錠　×１回２錠（0.5ｍｇ）
・プルゼニド錠　１日１回×６錠　→４錠まで

３．薬事法による承認内容と異なる適応症への使用が疑われるもの。
×マイスリー錠を統合失調症への患者に使用
×プロマック顆粒を味覚異常の患者に使用
×ビオフェルミンＲを抗生物質服用以外の患者に使用

４．薬学的に問題のある重複
×ガスターＤ錠とタケプロンＯＤ
×アローゼンとラキソベロン、カマグ等

５．倍量処方が疑われるもの
　ハルシオン錠、マイスリー錠、レンドルミンＤ錠等の通常処方と屯用での追加（×）

６．薬剤の処方内容により禁忌例への使用が疑われるもの。
・消炎鎮痛剤（ＮＳＡＩＤs）×消化性潰瘍が疑われる患者への使用
・アクトス錠　×心不全が疑われる患者への使用
・ＰＬ顆粒、ポラキス錠、アーテン錠等　　×緑内障が疑われる患者への使用
・セレネース錠　　×パーキンソン病が疑われる患者への使用

７．投与期間の上限が設けられている医薬品について、その上限を超えている疑いのあるもの。
×パリエット錠を胃潰瘍に８週間を超えて使用
×タケプロンＯＤ錠を逆流性食道炎に８週間を超えて使用。

８．漫然と長期に使用されているもの
×メチコバール錠、シナール、アリナミンF錠等の月余にわたる使用
×サアミオン錠、キネダック錠、ケタスの１２週を超える使用
×アクアチムローションの４週間を超える使用
×オキサロール軟膏の６週間までに効果を確認していない使用

９．その他（注射）
×プリンペラン注を消化管出血のある患者に使用
×イントラリポスを血栓症に患者に使用
×アミノフリードを重篤な腎障害の患者に使用
×ガスター注を経口摂取可能な患者に使用
×ガスター注を１日４Ａ使用
×ガスター注を経口（錠）と併用
×ペンタジン注を静注

｛参考文献｝日本薬剤師会雑誌　2008.5

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　　　医薬品トピックス　クラッシュ症候群（１） Crush syndrome　挫滅症候群はこちらです。

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処方せんに対し疑義照会すべき事項

　　〜〜〜保険薬局個別指導での指摘内容〜〜〜

2011年２月15日号　　No.538

　近畿厚生局および大阪府が共同で行う保険薬局個別指導・新規６ヶ月間個別指導の指摘事項が公表されましたので、参考にしてください。

１．処方せんに係わる事項
・注射剤（インスリン）の処方に単位の記載が無い。
・用法・用量の不適切な記載
　　×「医師の指示通」
　　×「用法口授」
　　×「必要時」　　　　　（×は不可、具体的な用法・用量を記載すること。）
・漫然と使用されている疑いがある処方
　１）ガスモチン錠の２週間を超える処方
　２）アリナミンF錠、シナール、ビタメジンCp、メチコバール錠の月余にわたる投与
　３）キネダック錠の１２週を超える投与

２．処方内容に対する薬学的確認の不十分なもの

　１）禁忌例への使用が疑われるもの
　　a.消化性潰瘍が疑われる患者の処方薬と禁忌薬
　　　処方薬〜オメプラール錠、ガスターD錠、パリエット錠
　　　禁忌薬〜バイアスピリン錠、ＰＬ顆粒、ロキソニン錠、ボルタレン坐薬
　　b.うっ血性心不全が疑われる患者の処方薬と禁忌薬
　　　処方薬〜ジゴキシン錠、ラニラピッド錠
　　　禁忌薬〜アクトス錠、サンリズムCp、タンボコール錠、テノーミン錠、メインテート錠
　　c.気管支喘息が疑われる患者に対して自律神経剤が使用されている。
　　d.高血圧症が疑われる患者にリズミック錠が処方されている。
　　e.パーキンソン病が疑われる患者に精神神経用剤が処方されている。

２）薬事法に基づく承認内容と異なる適応症への使用が疑われるもの
　　a.ドグマチールとマイスリー錠が処方されている場合
　　b.抗生物質の処方が無くビオフェルミンＲが処方されている場合

３）薬事法に基づく承認内容と異なる用法・用量で処方されているもの。
　　アダラートＣＲ錠　×1日2回以上　○1日1回
　　ディオバン錠　　　　〃　　　　　　　〃　
　　モーラステープ　　×1日2回　　　　　〃
　　エパデール　　　　×食後　　　　○食直後
　　漢方エキス剤　　　×食後　　　　○食前or食間
　　プロマックＤ錠　　×朝夕食後　　○朝食後と眠前
　　テオドール錠　　　　　〃　　　　　　〃
　　ベイスンOD錠　　　×食前×食後　○食直前
　　レンドルミンＤ錠　×1回2錠（0.5ｍｇ）　　○1回0.25ｍｇ

４）同効薬の重複処方
　　リピトール錠とリポバス錠
　　アローゼンとプルゼニド錠
　　ラシックス錠とルプラック錠
　　アモバン錠とマイスリー錠

５）漢方薬（同成分）重複
　　芍薬甘草湯と当帰芍薬散

６）薬事法に基づく承認内容と異なる服用期間を超えて使用されている疑いのあるもの。
　　　オメプラール錠、タケプロンＯＤ錠、パリエット錠（下記参照）

７）倍量投与の疑いのあるもの

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ＰＰＩの処方日数について

　プロトンポンプ阻害剤（PPI)：オメプラール錠、パリエット錠、タケプロン等では適応症により、処方できる日数が決まっています。
　先日、当院の院外処方で十二指腸潰瘍で６週、胃潰瘍で８週を越えて処方されている事例があり大阪府社会保険診療報酬請求書審査委員会で指摘がありましたのご注意ください。

＜ＰＰＩの添付文書より＞

・胃潰瘍，吻合部潰瘍では８週間まで十二指腸潰瘍では６週間までとする。
・非びらん性胃食道逆流症：１日１回１錠　なお，通常，４週間までとする。（パリエット錠、タケプロン）
・逆流性食道炎：通常，８週間までとする。さらに再発・再燃を繰り返す逆流性食道炎の維持療法においては処方日数制限なし。

＊タケプロンＯＤ錠１５

　低用量アスピリン投与時における胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の再発抑制の場合：血栓・塞栓の形成抑制のために低用量のアスピリンを継続投与している患者を投与対象とし，投与開始に際しては胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の既往を確認すること。
　非ステロイド性抗炎症薬投与時における胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の再発抑制の場合：関節リウマチ，変形性関節症等における疼痛管理等のために非ステロイド性抗炎症薬を長期継続投与している患者を投与対象とし，投与開始に際しては，胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の既往を確認すること。（日数制限なし）

｛参考文献｝　大阪府薬雑誌　2011.1

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白衣高血圧についての最近の知見

２００３年４月１日号　No.357

　白衣高血圧とは診察時の血圧（外来随時血圧）は高血圧を示すがＡＢＰＭ（携帯型２４時間血圧計）で測定した昼間平均血圧や２４時間血圧は正常を示す状態のことで、血圧降下剤による治療の必要性は少ないと考えられています。

　　ＡＢＰＭ:ambulatory blood pressure monitoring;24時間連続血圧測定検査〜自由行動下自動血圧測定　

　しかし、ストレスなどの昇圧機序が加わった場合、容易に持続性高血圧に移行しやすいためＡＢＰＭや家庭用血圧計によるフォローアップが重要です。

白衣高血圧症候群

　白衣高血圧とインスリン抵抗性に関連した代謝異常が併存し、高血圧性標的臓器障害が血圧によらず主に代謝異常で引き起こされている場合、純粋な白衣高血圧と区別して考え、対処する必要があります。

　外来で高血圧を示す患者の約２０％が白衣高血圧であるといわれています。従来、白衣高血圧は無害な状態で経過観察だけでよいとされてきました。その一方で、本症が高血圧性臓器障害または予後に関して正常血圧と比較するとよくないという報告も存在します。

　白衣現象(White-coat effect)とは診察時に一過性の血圧上昇が見られる現象のことで、この現象が白衣高血圧の本体ですが、ストレスに一種の過剰反応を示しているため、もともと臓器血流の自動調節能の障害や動脈硬化が進んでいると考えられるため、過剰な昇圧反応を来す可能性があり注意が必要です。

　白衣高血圧の特徴

　白衣高血圧は高齢になるほど頻度が増し、特に収縮期のみ高血圧を示す高齢者に多い傾向にあります。喫煙者ではニコチンによる持続的な交感神経活性化状態にあるため、白衣効果が減少し白衣高血圧が少ないといわれています。

　また、一般に男性より女性の方が高い外来血圧を示しますが、これは主に男性が測定者となっているせいであろうという意見もあります。

　降圧治療に対する反応では、外来血圧については白衣高血圧と持続性高血圧ともに同程度に降圧しますが、２４時間血圧は白衣高血圧では降圧せず、持続性高血圧で降圧するといわれています。

　心肥大、蛋白尿、ＳＣＩや頸動脈での内膜中膜複合体の肥厚など高血圧性臓器障害が存在する場合は持続性高血圧と同等のリスクがあるとみなして管理する必要があります。

　その場合、純粋な白衣高血圧とは別個に扱い、先ず血圧以外の他のリスクを治療する必要があります。その一方で、必要に応じて血圧降下剤を含む降圧療法を早めに開始する方が良いともされています。

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ＳＣＩと白衣高血圧

ＳＣＩ：無症候性脳梗塞は脳卒中発症に最も重要な予後予測因子の１つですが、同じ白衣高血圧であっても、ＳＣＩを有する場合には、そうでない場合に比べて脳卒中の発症率は有意に高いとされています。

　注目すべきことに、白衣高血圧でＳＣＩを保有する場合では、持続性高血圧でＳＣＩのないものと比較して脳卒中の発症率の有意差がありませんでした。したがって、外来血圧や２４時間血圧のレベルに加えて臓器障害を評価していくことが予後を推定する際に重要です。

　　｛参考文献｝　日本内科学会雑誌　2003.2

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仮面高血圧
逆白衣高血圧

※　白衣高血圧の逆の現象。診察室では、正常血圧だが、２４時間血圧では高血圧を呈する症例のこと。逆白衣高血圧ともいいます。

　このような症例では、将来の脳心血管合併症のハイリスク群であることが国際学会などで報告されており、臓器障害の有無を評価する必要があります。

　夜間から早朝にかけての高血圧をきちんと治療することが大切と考えられますので、持続性の良い薬物が選択されることになります。

　本症には、モーニングサージや、降圧薬の薬効持続時間が不十分で、次回服用前の血圧が高血圧レベルに上昇してしまった結果の朝の高血圧が関係します。


＊早朝高血圧

早朝高血圧の厳密な定義はありませんが、起床後早朝の血圧が特異的に高い状況をいいます。
早朝高血圧には、モーニングサージによるものと、夜間降圧が消失したノン・ジッパーや夜間昇圧を示すinverted-dipperに認められるものがあります。

＊収縮期高血圧

収縮期高血圧とは、収縮期血圧だけが高い高血圧のことで高齢者に多く見られます。
高齢者では、加齢とともに動脈硬化が進展して大動脈壁の伸展性が低下するため、収縮期血圧は上昇し、拡張期血圧はむしろ低下します。

収縮期血圧の上昇と脈圧（収縮期血圧と拡張期血圧の差）の開大は、高齢者での心血管病のリスクとして重要です。

　　　　出典：ＳＡＦＥ−ＤＩ　ガイドラインシリーズ　高血圧（株式会社ＳＡＦＥ）　2003.4　等

用語辞典（ぬ）　　　ヌードマウスはこちらです。

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高血圧の合併症

2010年11月1日号 No.532

　高血圧がなぜ怖いかというと、血圧が高い状態が続くと心臓や血管壁の負担が増え、心肥大や動脈硬化を起こし、その結果脳卒中や心筋梗塞など生死にかかわる重大な病気を引き起こす危険性があるためです。

　血圧が高いほど脳卒中、心筋梗塞、心疾患、慢性腎臓病などの罹患率罹患率および死亡率は高く、また、高血圧の影響は心筋梗塞よりも脳卒中により特異的です。

　　　　　｛参考文献｝　大阪府薬雑誌　2010.9

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　＜高血圧が引き起こす臓器別の分類＞

1)脳：一過性脳虚血発作(TIA)、脳出血、脳梗塞、高血圧性脳症
2)心臓：左心肥大、高血圧性心不全、心筋梗塞、狭心症
3)血管：動脈硬化性プラーク、大動脈解離、閉塞性動脈疾患
4)腎臓：蛋白尿、腎障害、腎不全(細動脈性硬化症)
5)眼底：高血圧性網膜症、眼底出血・白斑

＊キース・ワグナー（Keith-Wagener）分類
　(高血圧による眼底病変の重症度を示す分類)