漢方薬の使い方
甘草を含む処方（芍薬甘草湯）
２０００年３月１日号 286 関連記事 甘草と低カリウム血症
甘草を含む漢方処方は全漢方薬の３分の２以上を占めていますが、柴苓湯、八味地黄丸など、利尿作用（漢方では利水作用）を一つの目的とした処方には含まれていません。
したがって、甘草は利尿の反対、つまり体液の体外流出を抑える作用があり、体に水分を蓄積する方に働きます。
｛参考文献｝JJSHP
2000.2
甘草を含む処方のうち、芍薬甘草湯は、構成生薬が２味という少ない配合のため、甘草の作用が最も強力に出現します。浮腫気味の人や尿の出の悪い人、つまり尿量や尿の回数の少ない人、喉がひどく渇く人などには甘草含有率の高い処方は使用しません。そのため、甘草を多めに含んだ漢方薬を服用した後、顔や手がむくんだような感じがする場合もあります。
甘草の薬効として、吉益東洞(江戸時代)はその著書「薬徴」の中で甘草は「急迫を治す」と定義しています。甘草は、急性の痛みや痙攣に伴う筋肉のひきつり、痙攣の症状を治す作用があるという意味です。
芍薬甘草湯エキスは足の筋肉のこむら返りや急性胃炎、あるいは尿管結石による腹痛などに即効性があります。アニサキス症や胆石症による腹痛にも芍薬甘草湯は早い効き目があり、西洋薬の鎮痛剤や筋弛緩剤より優れている場合もあります。
また、こむら返りやギックリ腰の痙攣が起こったときにも効果があります。
この様な働きが「急迫を治す」と記した薬効です。疼痛や痙攣緩和のためであれば、２時間毎など頻回に服用した方が効果があり、急性の症状は収まれば中止します。西洋薬のように１日３回食後という使用法ではないことを承知しておく必要があります。
甘草を比較的多い比率で含む生薬数の少ない方剤は、体液が増加することによって高血圧を来したり、カリウム排泄が多くなるため低カリウム血症をきたして筋力が低下して立てなくなったりするミオパシーの症状を呈することがあります。連用する場合は、電解質特に血清カリウムの測定と血圧の測定を行う必要があります。
高齢者にこのようなミオパシー(注：下記参照)や高血圧をきたす症状が多いので、高齢者ことに体力の低下したやせ型でエネルギー産生の低い衰弱気味の人には、服薬が長期にならないように、また服用中は長期になるほど電解質や血圧の測定を頻回に行う必要があります。
芍薬甘草湯などを服用中に他の漢方薬との併用が必要な場合は、併用する方剤の甘草の量にも注意して、ほかの方剤、漢方薬の構成生薬としての甘草量が合計４g〜５g以上にならないように心がけておくことが大切です。
最後に西洋薬との併用ですが、カリウムを低下させる利尿降圧剤やラシックスのような利尿剤と芍薬甘草湯などとの併用は避けます。逆にアルダクトンＡは血清カリウムを増加させるので併用するのは差し支えありません。腎不全のような高カリウム傾向のある高齢者には甘草含有漢方薬との併用は好ましいと思われます。
芍薬甘草湯のエキス剤はいったん熱めのお湯で溶いて、ゆっくり口に含むようにして服用します。そうすることによって甘草の主成分glycyrrhizinその他の成分も、芍薬の主成分paeoniflorinも小腸からの吸収が格段と良くなり、血中濃度も早めに上がって効果が十分期待できることになります。
煎じ薬を冷やして飲んだりエキス剤をそのまま溶かさずに服用すると、成分の吸収が遅れ、血中濃度も低く、臨床効果がかなり遅れます。
関連記事 甘草と低カリウム血症
（注）
ミオパチー
Myopathy
筋肉が急に弛緩し、座っていて立てなくなる、手足が動かなくなる、四肢麻痺という症状
初期症状：階段が登れなくなったり、足の屈伸が不自由になっり、歩行障害など
躯幹に近い四肢筋群、とくに下肢、躯幹筋に筋力低下、筋萎縮を認めます。
蛋白異化作用、カリウム（K)排泄の促進作用によることが考えられています。
実験的には、筋線維の退行変性、壊死などの変化をとげることが報告されています。
自由水
輸液を勉強する（１）
海は、生物すべての源です。私たちの細胞は未だに海水の中でしか生きていけません。生体内の細胞外液は、海の水です。生理食塩水と呼ばれているものは、０．９％の塩水で、海水と同じ濃度です。
ところで、のどの渇きは海の水を飲んでも満たされません。海の上で遭難した人は、水の上にいながら、脱水を起こして死んでしまいます。なぜ、海の水では、水分補給が出来ないのでしょうか？それは、海水は、“自由水”を含んでいないからです。
自由水とは、「輸液剤の成分から等張液を抜き去った後に残る水のこと。」とされています。細胞内外を自由に移動できる水を自由水と呼び、この自由水という考え方を理解することで末梢輸液剤はすべて理解できます。
０．９％以下であれば、多少の塩分が入っていても、水分の補給は出来ます。もし、０．９％以上の塩水（塩辛いみそ汁など）を飲んでときは、他の飲みものから水分を補給して、体内の塩分を薄める必要があります。
自由水は、０．９％の生理食塩水を基準にして、それ以上どれくらいの水分を含むかということです。等張というのは浸透圧がこの生理食塩水と等しいということで、この場合の浸透圧は、電解質などの小分子（晶質物質）をさします。もう一つの膠質浸透圧については後日触れます。
末梢輸液剤の電解質組成は、生体の水分の組成を基準として作られています。外科系病棟では細胞外液補充液、内科系病棟では３号輸液（維持液）が多く使用されています。細胞外補充液と維持輸液の違いは自由水をどれだけ持っているかです。
細胞外液補充剤は細胞外液と物理的な晶質浸透圧が等しく、生食が代表的製剤で自由水を含んでいません。ハルトマン液は細胞外液の組成に極めて近く、生食との違いは陽イオンをより生体での組成に近づけたこと、また、陰イオンに乳酸イオンを利用しています。乳酸ＮａはＮａＨＣＯ3に代謝されることからアルカリ補給の目的でも利用されています。
輸液の基準にはすべて等張液が利用されており、等張液は細胞外液と類似の組成を持ちます。臨床上の脱水症のほとんどが等張性で、電解質を全く含まないfree waterのみの糖液の過量使用は水中毒を起こしやすく、また自由水free waterを含まない生食のみの過量使用は体液が高張性になりやすく、浮腫を起こします。いずれも希釈性アシドーシスを発生せしめることがあります。
この自由水の含む割合の違いから、１号液（開始液）、２号液（脱水補給液）、３号液（維持液）などあります。詳細は、次回にて。
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結合水：bound water
結晶、水溶液、ゲルなどの含水系中に存在する水のうち、自由に動きまわる自由水free
waterに対して溶質分子のまわりに強く引きつけられて、自由に動くことのできない水のこと。
また、結合水の性質として冷却に伴う凍結を生じない、あるいは塩その他の溶質を溶かすことができないなどがあげられます。
化合物の中にはいくつかの水分子を含んで初めて結晶化されるものがあり、この水は結晶水
water
of
crystallizationと呼ばれます。
生体では組織と強固に結合した水分子があり、さらにそれはタンパク質分子内で側鎖の一部と主鎖との間に存在して立体構造を支えている結合水のある場合があります。植物では主にデンプンその他の炭水化物と結合しています。植物の種子が非常な低温でも凍結することなく生きながらえられるのは結合水によっています。
蛋白質や核酸のような生体高分子は水分子を除去しようとしても、約10％程度の水分子は除くことができないほど強く結合しています。この結合力は水素結合と静電的相互作用に基づくものです。
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血清ナトリウムに異常を起こす薬剤
2011年８月1５日号 No.550
生体内のナトリウム（Ｎａ）は主に細胞外液の浸透圧を保持し、血圧や神経の伝導速度にも影響する重要な物質です。
水分は、成人男子で構成成分の約60%を占め、細胞内液、組織間液、循環血漿の３つの分画に40：15：5の割合で存在します。
組織間液と循環血漿をあわせて細胞外液とよびます。細胞外液の主な電解質はＮａです。循環血漿の内のＮａは血管壁をほぼ自由に通過できるので、循環血漿と組織間液のＮａ濃度は、ほぼ同じです。
１） 高Ｎａ血症を起こす薬剤
炭酸リチウムは、尿細管での抗利尿ホルモン（ADH）の効果を減弱して水分再吸収を阻害します。また、アムホテリシンB,アミノグリコシド系抗生物質などは、ADHに対する拮抗作用により高Ｎａ血症を起こします。
２）低Ｎａ血症を引き起こす薬剤
抗利尿ホルモン類縁物質〜オキシトシン等
抗利尿ホルモン（ADH)放出増進剤〜クロルプロパミド（コントミン）、テグレトール錠、クロフィブラート、ビンクリスチン
催眠薬、抗精神病薬/抗うつ剤、イホスファミド
抗利尿ホルモン（ADH)の腎への作用に影響を及ぼす薬剤〜クロルプロパミド、シクロフォスファミド（エンドキサン）
ＮＳＡＩＤs、アセトアミノフェン
未知の機序で低Ｎａ血症を起こす薬物〜ハロペリドール（セレネース）、フルフェナジン、チオリダジン、アミトリプチン（トリプタノール）
＊ 利尿剤やシスプラチンは尿細管でのＮａ再吸 収を障害させます。
＊ 抗生物質中のＮａ量
多くの抗生物質は水溶性にする為にＮａ塩となっています。抗生物質（注射）大量使用時の問題点のひとつとしてＮａ等の電解質バランスに影響を与えることが指摘されています。 特に心不全、腎不全、高血圧症等のＮａ摂取制限を要する患者に大量に使用する場合は、注意が必要です。
＜抗生物質に含有されるＮａ量＞
Ｎａ含有量/1g
ペニシリン系 ビクシリン 2.86ｍEq
ユナシンS
3.34ｍEq
セフェム系 スルペラゾン 2.93ｍEq
セファメジンα 2.20ｍEq
パンスポリン 4.57ｍEq
モダシン 2.20ｍEq
ロセフィンン 3.61ｍEq
セフメタゾン 2.12ｍEq
フルマリン 2.90ｍEq
カルベニン 8.80ｍEq
メロペン 3.92ｍEq
その他
ホスミシンS 14.49ｍEq
ホスホマイシンは１ｇ中に14.49ｍEq（力価）のＮａを含有しています。ホスホマイシン２ｇに注射用水100ｍLに溶解した場合のＮａ含有量は289.8ｍEq/Lとなり、生理食塩液よりもはるかに高濃度です。
１ｇ注を溶解した場合でも、生理食塩液とほぼ同じ144.9ｍEq/Lとなります。その為、ホスホマイシン注の溶解液は、注射用水または５％ブドウ糖液を用います。
５％ブドウ糖液は、インスリン作用により糖質を速やかに細胞内に取り込むため、自由水と考えても差し支えありません。
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細胞外液を考えた薬剤の使用法
＊SIADH(ADH不適切分泌症候群）に対する電解質補正
低張性低Ｎａ血症は、細胞外液の状態により、１）細胞外液量の減少、２）細胞外液量はほぼ正常、３）細胞外液量の増加の３つに区分されます。
１）細胞外液が減少している場合は、嘔吐、下痢、利尿剤、副腎皮質ホルモン不全などが原因で生理食塩液等によりＮａを補給します。
２）細胞外液量がほぼ正常の場合は、SIADH、甲状腺機能低下症、多飲、サイアザイド使用が原因でSIADHでの治療は原因疾患の治療と水分補給が基本となります。
３）細胞外液量が増加している場合は、腎不全、心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群などが原因で、浮腫を来たす基礎疾患の治療が原則となり、Ｎａと水の制限や利尿薬が用いられます。
SIADHは、低Ｎａ血症にもかかわらず、何らかの原因で抗利尿ホルモン（ADH)の分泌が持続している病態です。通常、尿の（Ｎａ+Ｋ）濃度は高くなっています。
SIADHの治療は、水制限と高蛋白食や高塩分食とします。また、症候性時には高張食塩水が必要です。
低Ｎａ血症を改善する為に等張な輸液（生理食塩液）を用いた場合、尿中の（Ｎａ+Ｋ）濃度が生理食塩液より濃ければ、自由水が排泄されていないことになり、却って低Ｎａ血症は悪化する可能性があるため、尿中の（Ｎａ+Ｋ）濃度をチェックする必要があります。
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＊ 塩酸リトドリンでは生食で希釈しない
塩酸リトドリン注（ウテメリン）は切迫早産の治療薬として用いられますが、細胞外液量を増加させる作用も持ちます。このような薬剤を細胞外液補充液に希釈することにより、さらに循環血液量を増加させ、肺水腫や心臓への負担を増加させる可能性があります。
塩酸リトドリンでは、希釈液として５％ブドウ糖液、１０％マルトースを用い、電解質溶液の使用を避けます。
｛参考文献｝ 静脈栄養 Vol.24 No.3 2009 名徳 倫盟（大阪大谷大学薬学部臨床薬理学講座）
ユリノーム錠による劇症肝炎について（緊急安全性情報）
「警告」
・劇症肝炎等の重篤な肝障害が主に開始６ヶ月以内に発現していることから、少なくとも６ヶ月間は必ず、定期的な肝機能検査を行うこと
・肝障害の発生についてあらかじめ患者に説明し、食欲不振、全身倦怠感等があらわれた場合には、本剤の服用を中止し、直ちに受診するよう患者に注意を行うこと。
「禁忌」、「重要な基本的注意」の項に以下の事項を追加
・肝障害のある患者を禁忌とすること
・開始前に肝機能検査を実施し、肝障害のないことを確認すること
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ヘパリンの瓶から感染か？：セパシアの院内感染
２０００年２月２５日(金)
朝日新聞朝刊より
病院側の調査の結果、薬瓶（ヘパリン）を介して菌が広がった疑いが強いという。ヘパリンは、瓶の口のゴム栓に注射針を刺し、必要量を吸い上げて点滴する。１回の量が少なく、同じ瓶から何度も薬液を吸い上げるため、ゴム栓が汚染されると、注射針を介して菌が入る危険性が高まる。
＜対策＞
＊ 使用前に、瓶のゴム栓を毎回消毒用アルコール等で拭くこと。
＊ １度針を刺した瓶は、１週間以上経過したものは使用しない。
多剤耐性菌セパシア
愛知県内の公立病院で、セパシアが院内で広がり、１９９８年４月から昨年１１月までの２０ヵ月間に４８人が発症していたことが分かった。
セパシアの院内感染でこれほどの患者が出たのは国内で例が無く、菌はほとんど抗生物質の効かない多剤耐性菌だった。
2000.7追加記事
セラチアによる院内感染
２０００年７月５日 朝日朝刊
大阪府堺市の総合病院で起きた院内感染で、抗生物質が効かないセラチア菌が検出されていた。
セラチア菌は、元々抗生物質が効きにくい菌だが、約十年前に開発されたカルベペネム系が特効薬だった。しかし、最近カルベペネムにも耐性を持つセラチアが登場し始めた。日本で検出される４％がすでに耐性（メタロβラクタマーゼを持っている）。
セラチア菌はＭＲＳＡやＶＲＥ（バンコマイシン耐性腸球菌）より毒性が強く、症状の悪化も早いため、手遅れになりやすい。
「この菌が広がると抗生物質の無かった時代の医療に逆戻りすることになる」
甘草と低カリウム血症
関連記事 漢方薬の使い方（甘草を含む方剤：芍薬甘草湯）
２００２年１２月１５日号 No.351
多くの漢方薬に含まれる甘草の主成分はグリチルリチン酸で、コルチゾールからコルチゾンへの転換に作用する11β水酸化ステロイド脱水素酵素を阻害する作用を持っています。
この酵素がグリチルリチン酸の大量摂取時に障害され、増量したコルチゾールが尿細管の鉱質コルチコイド受容体に作用してＮａの再吸収を促進させカリウム排泄を増加させるため、低カリウム血症を生じやすくなります。
＜＜低カリウム血症による影響＞＞
１．循環系への影響
低カリウム血症が著明になると、心伝導系及び心収縮力が影響され、不整脈が生じやすくなり、心機能低下をきたします。
２．ミオパシー
ミオパシーは骨格筋を侵す筋疾患の総称で、低カリウム血症（電解質代謝異常）によるミオパシーでは、骨格筋由来のクレアチンキナーゼ（ＣＫ）値の上昇がみられます。
３．消化器系への影響
低カリウム血症がひどくなると、平滑筋融解のため麻痺性腸閉塞を来すことがあります。
４．腎臓への影響
低カリウム血症が長期間にわたると、尿細管の空胞変性、間質の繊維化、尿細管の萎縮が生じ、尿の濃縮力が障害されて多尿傾向となります。
５．心電図変化
Ｕ波が増大し、Ｔ波よりも大きくなります。
ＳＴ部分が低下し、ＳＴ感覚が延長します。
Ｔ波は低くなり、陰性化します。
ＰＱ間隔が延長します。
心房性期外収縮、心房性頻拍等の不整脈が起こりやすくなります。
＜＜当院にある甘草含有漢方製剤＞＞
甘草含有量
（ｇ：１日服用量あたり）
芍薬甘草湯
５．０〜６．０
小青竜湯 ３．０
半夏瀉心湯 ２．５〜３．０
乙字湯 ２．０〜３．０
温経湯
２．０
葛根湯 〃
柴苓湯 〃
柴朴湯 〃
小柴胡湯 〃
麦門冬湯
〃
補中益気湯 １．５
荊芥連翹湯 １．０〜１．５
十全大補湯 〃
六君子湯
〃
加味帰脾湯
１．０
甘草の量が２．５ｇを越えると低カリウム血症を生じやすくなります。２つ以上の製剤を併用する場合は、特に注意が必要です。
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・ 低カリウム血症の発現頻度は、長期服用、高齢者、女性で高くなる傾向があります。
・ 初期症状は、全身倦怠感、脱力感、血圧上昇、浮腫等です。（血清カリウム値の低下に注意）
・ 利尿剤、ＡＣＴＨ、副腎皮質ホルモン、グリチロン錠、下剤を併用している場合も要注意です。
＜患者さんに対する注意事項＞
動悸、息切れ、倦怠感、脱力感、筋力低下、筋肉痛、四肢痙攣・麻痺等の症状が現れた場合、直ちに受診すること。
また、高齢者では偏食によるカリウム摂取の低下が起きないように指導して下さい。
｛参考文献｝ 日本漢方生薬製剤協会資料
医学・薬学用語解説（チ）
Churg-Strauss症候群（チャウグ・シュトラウス症候群）はこちらです。