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白質脳症

昭和６３年８月１５日号 No.28

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＊１日使用量に注意

　白質脳症と体重あたりの用量は密接な関係にあり、重篤な症状を呈した患者の大半は
10mg/kgを越える高い１日量の症例でした。
従って、体重の軽い患者には１日量に注意して減量する必要があります。

＊早期発見と服用中止

「口のもつれ、めまい、ふらつき、歩行時のふらつき、もの忘れなど」の異常が認めら
れた場合、直ちに中止して下さい。(その他、見当識障害、眠気、しびれ、眼振など)

＊転帰

４４例中３７例が軽快または回復していますが、初期症状発現から服用中止までの期間
の長いものほど回復に長時間を要しています。

＊発現頻度

　重篤な精神神経症状の発現率はおよそ0.04%と推定されます。

１９９９年追記現在も白質脳症の副作用の記載のある薬(当院採用分)

５FU錠・注、サンフラール、フトラフールズポ、フルツロン、ヤマフール、UFT、ティーエスワン

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追記〜出典：重大な副作用回避のための服薬指導情報集（１）薬事時報社

　白質脳症は、大脳白質が障害されるために、臨床的に意識障害、精神症状、運動障害を中心とした様々な精神障害を呈する病態です。白質脳症は可逆的な神経障害であるため、初期症状をできるだけ早期に発見し、原因薬剤を中止する必要があります。そのためにも、患者自身が白質脳症の初期症状を理解できるように説明を行ない、日常生活の上での体調変化に絶えず注意を払うように指導する必要があります。

　一方、白質脳症は中枢神経系の障害であるために、患者自身で症状発現に気づくことができないおそれもあり、患者家族に対しても十分に説明を行なっておく必要があります。さらに、白質脳症には再現性が認められており、白質脳症の既往のある患者に対する５−Ｆｕ系薬剤の再与薬は避けなければなりません。

患者さん用：「ときに言語障害、歩行障害、意識障害、知覚障害、記憶力低下、まれに見当識障害、錐体外路症状、四肢麻痺等」
　これらの症状に先立って、下肢筋力低下等の訴え、歩行時のふらつき、口のもつれ、めまい・ふらつき、しびれ、物忘れ傾眠等


＜好発時期＞

　カルモフールによる白質脳症を発症した症例では、１日量300〜1000mgを１６〜３１１日間、総量として４〜２６０g用いられていた。これらの症例の中には、１日量が300mgで発症した症例や、１６日という短い期間で発症した症例も報告されています。

＜転帰＞

　早期に症状に気づき、速やかに内服中止した症例では５０％が７日以内に回復し、その平均回復期間は１８日でした。一方、進行してから内服を中止した症例では平均回復期間が８３日と有意に延長していました。白質脳症発症例のうち、死亡例は２８％、重篤な後遺症を残した症例が１３％、改善例６％、回復例５３％となっています。また、原因薬剤別では、５−Ｆｕとフトラフールによるものの方がカルモフールによるものに比べ一般的に症状が軽く、予後も良好でした。

＜治療法＞

　現段階では、症状を早期に発見し、一刻でも早く原因薬剤の内服を中止させることが最善と思われます。そのためにも、患者およびその家族に白質脳症とはどういうものなのかを十分に理解してもらうことが大切です。

＜機序＞

　５−Ｆｕとその誘導体であるテガフール、カルモフール３者の共通の代謝産物であるα−Fluoro β-alanine(FBAL)が、第３脳室壁の脳弓柱に選択的に沈着・蓄積しますと、アストラサイトの資質代謝が障害され、空胞を形成し、慢性神経毒性を発現すると考えられています。しかし、本症の神経障害は可逆的で、原因薬剤を中止することにより改善することが知られています。

　白質脳症の治療には、副腎皮質ステロイド剤、マンニトール、脳循環改善剤、脳代謝賦活剤および各種ビタミン剤が用いられてていますが、治療効果は少ないとのことです。

＜医学・薬学用語辞典＞

プレミクスト製剤


　プレミクスト製剤とは、一般に注射剤のうち薬剤が溶けた状態でソフトバッグに充填されている点滴静注用製剤をいいます。したがって、本製剤はすぐに使用する状態にある製剤で、ready to use製剤ともいわれています。

＜３つのメリット＞

１．安全性　２．効率性

３．コスト

・無駄な薬剤使用の低減〜混合調整中の間違いによる廃棄ロスが無くなる。混合ミスによる患者さんへのダメージ回復にかかってコストもかからない。

・人員配置の向上やスペースの節約

・プラスチックの廃棄コストはガラスに比べて安価

＜トータル・コストという考え＞

　プレミクスト製剤は価格が高いのだから単純にコストが低くなるとは言えないのではないかという議論が成り立ちます。

　しかし、プレミクスト製剤のもらたす安全性・効率性もコストに影響します。

　・調剤を間違えれば、薬剤を無駄にしてしまう。
　・院内感染や針刺し事故が起きれば、病院が訴えられる。
　・廃棄コスト。

※　凍結製剤

　凍結した状態に製剤化されたプレミクスト製剤

　通常のプレミクスト製剤の共通のメリットがあり、凍結することで液中で不安定な薬剤をクローズドシステムとして使うことが可能になります。

　院内製剤としてよく利用される注射用抗菌剤などは特に便利。

　安定化剤の添加も不要なことから欧米で１０数社２０種類の薬剤が販売されています。

　　　　　出典：ファルマシア　2004.9

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通風・高尿酸血症と食生活

２００８年１１月１５日号 No.487

　尿酸はプリン体の分解産物であることから、プリン体を多く含む食品の過剰摂取が、高尿酸血症をきたしやすいことは容易に推測できます。また、アルコールが通風と深い関係にあることはよく知られており、健常者にアルコールを1.8g/kg（ウイスキーダブル５〜６杯）を飲むと、血清尿酸値は1.5mg/dLほど増加します。

　プリン体の多い食品と少ない食品

極めて多い（300mg〜）：鶏レバー、マイワシ干物、イサキ白子、：あんこう肝酒蒸し、鰹節、ニボシ、干し椎茸

多い（200〜300mg）：豚レバー、牛レバー、カツオ、マイワシ：大正エビ、マアジ干物、サンマ干物

少ない（30〜100ｍｇ）：うなぎ、ワカサギ、豚ロース、豚バラ、牛肩ロース、牛肩バラ、牛タン、マトン
　　　　　　　　　　：ボンレスハム、プレスハム、ベーコン、ツミレ、ほうれん草、カリフラワー

極めて少ない（〜50ｍｇ）：コンビーフ、魚肉ソーセージ、かまぼこ、焼きちくわ、さつま揚げ、数の子、スジコ、ウインナ、豆腐、牛乳、チーズ、バター

：鶏卵、とうもろこし、米飯、パン、果物、じゃがいも、さつまいも、うどん、そば、キャベツ、トマト、人参、大根、白菜、
：ひじき、わかめ、こんぶ


アルコール

　飲酒量に比例して、通風リスクは高まります。毎日50ｇ以上の飲酒する人は、全く飲まない人に比べて通風リスクは、2.53倍高くなります。ビールや蒸留酒では飲酒量が増加するほど通風は発症しやすく、毎日ビール大瓶（エタノール11.0ｇ）2本飲む人では危険度は2.51倍に増加します。

　一方、1日少量（エタノール11.0ｇ）のワインを毎日飲む人では通風リスクを18％減少させる結果が出ており、ワインが虚血性心疾患の発症を抑えるというフレンチパラドックスが通風においても示されています。

　コーヒー

　大規模調査（HPFS)によるとコーヒーを飲まない男性と比べて、毎日４〜５杯飲む男性では、通風リスクが40％低減され、毎日６杯以上飲む男性では60％も低減しました。この結果はカフェインとは関係せず、紅茶では通風リスクに影響しませんでした。

　第３次国民保険栄養調査（NHANES �V）でも、コーヒーを全く飲まない者でと比べて毎日4〜５杯飲む者では血清尿酸値が0.26mg/dL低く、６杯以上では0.43mg/dLも低値でした。

　コーヒーによる血清尿酸値の低下はカフェイン以外のキサンチン誘導体によってキサンチン酸化酵素が制限される結果ではないかと推測されていますが、コーヒーがインスリン分泌を抑制するとの報告があり、コーヒーによってインスリン感受性が高まり血清尿酸値の低下に繋がる可能性も考えられます。

　清涼飲料水

　砂糖（ショ糖）の入った種々の炭酸飲料を毎日２杯以上飲む習慣の男性は、ほとんど飲まない男性に比較して通風リスクは1.85倍高まりましたが 砂糖を含まないダイエット飲料では、これを多く飲む習慣であっても通風リスクは高まりませんでした。

　コーラよりも他の炭酸飲料の方が通風リスクはくは高く、また、オレンジジュースやリンゴジュースでも1日グラス２杯以上飲む人のほうが飲まない男性に比べて1.81倍通風リスクは高くなっていました。

｛参考文献｝　日本薬剤師会雑誌　2008.10

結晶脱落説：痛風発作のメカニズム

　尿酸濃度は血清中と関節液中でほぼ等しい状態で存在し、7.0mg/dl以上で飽和になります。これまでは、この値を超えると尿酸の結晶が関節液に析出し、これを白血球が異物と認識して貪食することで強い炎症反応を起こすという結晶析出説で説明されてきました。

　しかしその後、尿酸の針状結晶（尿酸１ナトリウム：MSU)が関節の滑膜に生じて、蓄積した後、関節内に脱落し、これを好中球が貪食することで強い炎症を起こすという結晶脱落説が発表されました。

　この説のほうが臨床的事象との整合性が高いといわれています。

「尿酸値が高くても発作は必ずしも起こらない」、「尿酸値が低くても発作が起こることがある」、「ある期間高尿酸値が継続した後に痛風発作が起こる」等の事実を結晶脱落説で説明できます。

　※通風発作が出ている時に尿酸を下げる薬を飲んではいけない？？

　血清尿酸値を下げると関節液内で尿酸も下がるので尿酸塩が蓄積している状況で尿酸濃度を急に下げると関節内面に付着している尿酸塩が剥がれ落ちて崩落するため、痛風発作をが現れている時に尿酸を下げる薬は飲まないほうが良いのです。

　この左記の結晶脱落説で説明できます。ですから発作時は急激に尿酸値を変動させないようにして、発作が落ち着いてから尿酸値のコントロールを行う必要があります。

＊ビールには利尿作用があるので尿量が多くなり結石が出来にくいといわれていますが間違いです。ビールを飲んだ後は脱水になりやすく尿が濃くなるので尿路結石の原因になります。ビールには酵母の核酸成分が含まれるのでプリン体を多く含むだけでなく、他の酒類に比べてエネルギーが高く、肥満も助長するので特に問題です。

｛参考文献｝大阪府薬雑誌　2008.11

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人類で尿酸値が高いわけ（失楽園との関係）


　人の血中尿酸値は他の哺乳動物の5〜１０倍も高くなっています。これは人類が進化の過程で尿酸を分解する酵素（ウリケース）の遺伝子を失ったため、プリン代謝系の最終代謝産物が尿酸でストップしているからです。

　なぜウリケースを失ったかというと、活性酸素から生体を守る抗酸化作用を持つ尿酸の適度な料を確保するためであった言われています。尿酸は生体内で活性酸素を壊す抗酸化物質として働いていることが臨床的に証明されています。

　人間の血中の尿酸値は結晶化する限界近くまで高くなっています。これは人類の祖先である類人猿が、抗酸化物質あるビタミンＣを豊富に含む果物を自由に摂取できたジャングルから出て（失楽園）、世界に進出して広がっていく際に自分で作れる水溶性酸化物が尿酸しかなかったため、一種の代償的適応として尿酸値が高くなっていったからだといわれています。

　尿酸の抗酸化作用は癌誘発の低下や、寿命の延長に関わっていると考えられています。
　

　　　出典：大阪府薬雑誌　2008.11

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