＝＝＝汚染事故が起こったら４８時間以内にヘブスブンを＝＝＝

　最近（注！！このころは、エイズもＣ型肝炎も知られていませんでした。）誤って使用済みの注射針を刺してしまう医療事故によるＨＢ（Ｂ型ウイルス感染）が問題となっています。

　現在では、ＨＢウイルス（ＨＢＶ）感染の処置薬として、ＨＢワクチン（ＨＢＹ）とＨＢグロブリン（ヘブスブリン）の２種類があります。

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＊ヘブスブリン（乾燥ポリエリレングリコール処理抗HBs人免疫グロブリン）

　本剤は受け身免疫によってＢ型肝炎ウイルス感染を予防するもので、ＨＢｓ抗原陽性血液による汚染事故後のＢ型肝炎発症予防やＨＢＶキャリアの母親から生まれたＨＢＶ感染予防などに適用される。

　＜適応症＞　　HBs抗原陽性血液汚染事故後のB型肝炎発症予防

　＜用法・用量＞通常、成人に対して１回５～１０ｍｌ（１０００～２０００単位）
　　　　　　　　筋注用と静注用（Ｉ）あり。

　血中に迷入したＨＢＶは、肝細胞に取り込まれ増殖するがあらかじめワクチンを接種しておくことにより抗ＨＢｓ抗体が生体内で産生され、ＨＢＶは肝細胞に取り込まれる以前に流血中で中和処理され、肝炎発症が防御される。

　ＨＢｓ抗原陽性でかつＨＢｅ抗原陽性の血液による汚染事故後のB型肝炎発症予防（抗HBs人免疫グロブリンとの併用）

＊医療関係者のうちハイリスクの人、ＨＢｅ抗原陽性の妊婦からの出産児、キャリアのいる家族（特に乳幼児）、頻回輸血が予測される患者

＜用法・用量＞
　通常０．５ｍｌを４週間隔で２回、更に２０～２４週を経過した後に１回０．５ｍｌを皮下に注射

　汚染血液等を床にこぼしたら直ちに棒雑巾に１％以上の次亜塩素酸Ｎａをつけてこする。

　器具類の消毒はステリハイド、0.1%次亜塩素酸Ｎａ（血液汚染時は１％）へ１時間浸潤

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HBs抗原（オーストラリア抗原）～防御抗体産生を誘導する。
HBc抗原～ウイルス粒子のコアあるいは感染肝細胞核にある。
HBe抗原～血清の感染力によく相関する。

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セロコンバージョン
seroconversion

ウイルス抗原が陰性となり抗体が陽性となること。

ｅ－セロコンバージョン

出典：薬局　1998.5

　ＨＢＶの感染様式には２種類有ります。
１．成人が性行為などにより、感染（成人初感染）して発病する急性肝炎と２．出産時に母子間で成立する持続感染状態（キャリア）です。

　成人発感染では、数％に劇症肝炎が見られますがほとんどはウイルスは排除され肝炎は沈静化します。そして感染後約６ヶ月でＨＢｓ抗体が出現することで、終生免疫を獲得し肝炎は治癒します。成人初感染はＩｇＭ－ＨＢｃ抗体価が陽性になることでキャリアとの鑑別が出来ます。

　日本でのキャリアのほとんどが母子間垂直感染です。母親がｅ抗原陽性例では高率にキャリア化しますが、ｅ抗体陽性例ではごく僅かしかキャリア化しません。

＜キャリアの自然経過＞

　感染早期の１０～２０歳代までの若年齢では宿主の免疫応答が乏しい（免疫寛容）ためウイルス量が多いにもかかわらず肝炎の起きていない状態で推移します。
　ｅ抗原陽性、ｅ抗体陰性、血中ＨＢＶ－ＤＮＡおよびＤＮＡポリメラーゼは高値です。これがヘルシーキャリアと呼ばれる時期です。

　２０歳後半から３０歳前半にかけＨＢＶ感染肝細胞はリンパ球の標的にされ肝臓に炎症が生じます。この肝炎は一過性で終わり、ｅ抗原陽性の陰性化、さらにｅ抗体の陽性化をみます。これがｅセロコンバージョンと呼ばれる重要な現象です。

　ｅ抗原の産生が停止するとＨＢＶの産生も著しく低下します。その時、肝内ではｅ抗原を産生できないＨＢＶ変異株主体の感染が成立しますが、多くの例で肝障害はほぼ終焉します。全ＨＢＶキャリアの８０～９０％はこのような良好な経過をたどり、特に治療の必要はありません。自然経過でも年間５～１０％の症例でｅセロコンバージョンが起きています。

　ｅセロコンバージョンは３５歳を過ぎると自然には起きにくく、ＡＬＴ（ＧＰＴ）の変動が激しく肝硬変への移行が危惧される場合は、積極的な治療の対象となります。ＨＢＶキャリアの１０％が肝硬変へ４％が肝細胞癌が発生すると推定されています。

ＳＶＲ
sustained virological response

持続性ウイルス学的著効

ＩＦＮ治療終了後６ヶ月間、最も高感度の検出系を用いて血中ＨＣＶ－ＲＮＡが検出されない場合に、ＩＦＮの治療効果がＳＶＲであったと判定します。

エイズ治療薬のラミブジンが、Ｂ型肝炎ウイルス（ＨＢＶ）にも効果

出典：朝日新聞　2000.12.9.6

　ラミブジンは出産時などに感染したＨＢＶのキャリア（保持者）が１０代後半から２０代にかけて発病する慢性肝炎に対しても効果があることが分かりました。とりわけ重症化した患者で１割しか助からなかったものが全員助かり、２割しか助からなかった劇症化患者の救命率も６割異常に上がりました。
（虎ノ門病院での報告）

　ラミブジンは核酸誘導体で、ＤＮＡの一部に似ており酵素が間違えてＤＮＡにつなげてしまうと、細胞が増殖できなくなるという作用で、もともと抗癌剤として開発されました。

　ラミブジンの場合は、エイズウイルス（ＨＩＶ）のＲＮＡからＤＮＡをつくる逆転写酵素の働きを防ぎウイルスが増殖するのを抑えます。

　ＨＢＶはＨＩＶと異なりＤＮＡを持つウイルスですが、肝臓の細胞の中で自分のＤＮＡからまずＲＮＡを創り、再度ＤＮＡに戻すという奇妙なことをしています。その時に逆転写酵素が働きます。

　人間の細胞が持つＤＮＡを作る酵素は天然の核酸と同じ型しか選びませんが、ＨＢＶの逆転写酵素は天然型でない方の核酸も取り込みむしろ天然でない方を多く取り込んだとの報告があります。そのため人間に対する毒性が低く副作用が少なくなります。

　問題点もあり、１年間ラミブジンを使用し中止したところ、反動でＨＢＶの活動が激しくなり、肝炎が悪化して死亡例も出たとのことです。

　また、長く使うと耐性ウイルスが出てくることもあります。インターフェロンとの併用で治療することもできますが、耐性になると病原性も弱くなり、ラミブジンが効かなくても肝機能は回復するという報告もあります。

　チェーンターミネーション

　ラミブジンはヌクレオシド（シチジン）誘導体なので、ＨＢＶ複製中の（－）鎖ＤＮＡのシトシン部位に取り込まれることで、ＤＮＡ鎖の伸長を停止させます。

de novo Ｂ型肝炎

2010年９月１日号 No.528

　de novo Ｂ型肝炎とは、いったん治ったと思われる患者さんが癌化学療法や長期間にわたる免疫抑制療法を受けることで。ＨＢＶが血液中に出現して再活性化する病態をいいます。

　ＨＢｓ抗原が陰性になって、ウイルスは排除されたと思われていた場合であっても、肝細胞や末梢血の単核球などに微量ながらＨＢＶが残存し、免疫抑制状態下において、再び増殖してくる可能性が明らかにされています。

　｛参考分家｝血液製剤 headline 2010.No2(日本赤十字社）

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　Ｂ型肝炎ウイルス（ＨＢＶ）に感染した成人感染例の大半は急性肝炎を発症しますが、免疫能に問題がなければ、所見上、ＨＢＶはいずれ血中から消えて排除された形になります。

＜再活性化の機序＞

　大きく分けて２つのファクターがあります。

１）癌化学療法、免疫抑制療法前のＨＢＶの感染状態
　　ＨＢｓ抗原陽性＞ＨＢｃ抗体陽性あるいはＨＢｓ抗体陽性の順に再活性化リスクは高くなりますが、ＨＢｓ抗原陽性例のなかでもＨＢＶ-ＤＮＡ量が多い場合にはさらにリスクが高いと考えられえています。

　ＨＢｃ抗体、ＨＢｓ抗体いずれも陰性の場合は、リスクがないとかないと考えてもよいでしょう。

２）宿主（身体）の状態

　　年齢などの要因もありますが、重要なのは免疫能がどれくらい抑制されれるかということで、臓器移植などで免疫抑制剤を長く使用している患者さんは高リスクｔ考えられます。

＜対策＞

　厚生労働省のガイドライン（下記参照）

　ＨＢｓ抗原陽性例では、早い時期から核酸アナログ製剤（バラクルード）を予防投与することが望ましいと考えられます。

＊免疫抑制・化学療法により発症するＢ型肝炎対策ガイドライン

　厚生労働省のガイドライン（下記参照）

　ＨＢｓ抗原陽性例では、早い時期から核酸アナログ製剤（バラクルード）を予防投与することが望ましいと考えられます。

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＊免疫抑制・化学療法により発症するＢ型肝炎対策ガイドライン

　　　スクリーニング（全例）　ＨＢｓ抗原、ＨＢｃ抗体、ＨＢｓ抗体

＊ＨＢｓ抗原（+）→ＨＢe抗原・抗体、HBV-DNA定量→核酸アナログ投与（バラクルード）

＊ＨＢｓ抗原（-）
　　　　
　　　→HBc抗体（-）and　HBc抗体（-）→通常の対応

　　　→ HBs抗体（+）and/or HBs抗体（-）→HBV-DNA定量
　　　　　
　　　　（+）検出感度以上→核酸アナログ投与（バラクルード）
　　　　（-）検出感度未満→モニタリング　HBV-DNA定量　1回/月（AST/ALT　1回/月）治療終了後少なくとも12ヶ月まで継続

　　　　　　　　（+）検出感度以上→核酸アナログ投与（バラクルード）
　　　　　　　　（-）検出感度未満→モニタリングにもどる

　癌化学療法、免疫療法を行う際のスクリーニング検査では、ＨＢｓ抗原だけでなく、ＨＢｃ抗体とＨＢｓ抗体を必ず測定すること、そして、いずれかの検査が陽性の場合にはＨＢＶ-ＤＮＡ定量検査をモニタリングすることが重要です。

　また、ＨＢｓ抗原陽性例と陰性例では、再活性化のパターンが大きく異なることを知っておく必要があります。ＨＢＳ抗原陽性例では、癌化学療法の早期、たとえば、１コース目とか２コース目に突然、肝障害が起きることがしばしば見られますが、ＨＢｓ抗原陰性例の場合は、後半あるいは抗癌剤投与が終了した後にウイルス量が増えて再活性化し、肝炎を発症するパターンがほとんどです。
　つまり、ＨＢｓ抗原陽性例では肝障害とウイルス量の増加がほぼ同時に進行するため、早い時期から核酸アナログ製剤（エンテカビル：バラクルード錠）を予防投与することが望ましいと考えられます。

＊輸血時は感染症マーカー検査を徹底すること

　これまで輸血後肝炎とみなされていた症例の一部は、ＨＢｃ抗体とＨＢｓ抗体が輸血前に陽性であった可能性の高いことが指摘されています。

　以前から肝臓内に潜んでいたＨＢＶの再活性化によって、肝炎が発症したかもしれないのです。

　de novoＢ型肝炎対策の基本は、ＨＢｃ抗体とＨＢｓ抗体を測ることですので、輸血の際は全例を対象とした輸血前後の感染症マーカー検査を徹底することが求められています。

　それが、再活性化の予見を可能とし輸血後肝炎と再活性化肝炎の鑑別するための有力な手がかりになると考えられます。

｛参考文献｝血液製剤 headline 2010.No2　名古屋市立大学大学院医学研究科　楠本　茂氏
　　　