メールアドレス：（半角英数字記号）

　　　　　　　　　　（maruyosi@sam.hi-ho.ne.jp　のように、ご記入ください。）

お電話番号　　　　：（数字　例：03-3832-0227）

ご住所　　　　　　郵便番号　：（110-0016）
　　　　　　　　　　都道府県　：
　　　　　　　区、市、町、番地：
　　　　　　マンション名--号室：
　　　　　　　　　　　　　　　　（例：　東京都
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　台東区台東4-25-10　）

ご注文の商品名、個数
　　　　　　　　　　　　（小丸型、三匹金魚、1、 包装、）のように
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　


配送場所が違う等のご希望をご記入ください。：　
　　　　　　　　　　　　（配送希望日なども）

商品の配送時間帯を指定　（時間指定の無い方は、チェックを入れないでください。）
　　　　　　　　　　　　　　　　午前中 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　12時〜14時　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　14時~16時　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　16時〜18時　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　18時〜20時　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　19時〜21時　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※いづれかにチェックを入れてください。
代金のお支払方法 　　
　　　　　　　　　　　　　　1.銀行振り込み　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　2.代金引き換え（代引き）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※どちらかにチェックを入れてください。

　　　　　　　　　最後に下の送信ボタンをクリックしてください。